한국환경산업기술원
■ 안전확인대상생활화학제품 및 살생물제 신고 포상금 지급에 관한 규정[별지 제1호서식] 안전확인대상생활화학제품 및 살생물제 관련 위반행위 신고서 신 고 인 — 성명 — 생년월일 주소 휴대전화번호 — 이메일 신 고 내 용 — 제품(모델)명 — 제품분류(종류) 업체명 — 전화번호 주소(URL) 위반행위 확인일시 — 20 . . . : — 확인경로 — □ 인터넷 — □ 구매 신고내용(구체적인 확인경로 및 위반 내용 등) 증거자료 제출 — □ 사진 — □ 구매 제품 — □ 기타: 「안전확인대상생활화학제품 및 살생물제 신고 포상금 지급에 관한 규정」제2조 및 제4조에 따라 관련 위반행위자를 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 성명 (서명 또는 인) 한국환경산업기술원장 귀하 본인확인 및 신고접수를 위하여 「개인정보보호법」에 따라 다음과 같이 개인정보 수집 및 이용 동의 개인정보 수집 및 이용 구분 내용 / / 수집 및 이용기관 한국환경산업기술원 / 수집항목 성명·생년월일·주소·휴대전화번호·이메일 / 처리목적 본인확인, 신고 및 결과 처리 / 이용 및 보유기간 5년 / 위 조건에 따른 개인정보 수집 ‧ 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음 (동의하지 않는 경우에는 신고 접수 처리가 불가할 수 있습니다.) / / 신고서 제출 접 수 조 사 행정처분 등 의뢰 / / 처분 등 확정 포상금 지급신청 알림 (기술원→신고인) 포상금 지급 신청 (1개월 이내) 포상금 지급 (1개월 이내, 예산 범위에서 지급) / / 접수일 접수번호 담당자