중소벤처기업부/중소기업 통합지원
【서식】 유해물질 시험분석 수수료 지원금 신청서 신청 기업 정보 기업명 — 사업자등록번호 담당자 — 성명/직위 — 핸드폰 전화 — E mail 재무현황 (전년도) — 연매출액 — 원 — 수출액($) — (정보 없을 시 ‘ ’ 또는 ‘없음’ 기재) 유해물질 시험분석 내용 시험성적서 수 — 총 0 건 — 지원금 — 금 진흥원 작성 원(금 진흥원 작성 원) 시험분석 사유 (복수 선택 가능) — ☐ 국내 거래처(납품·입점 등) 요구에 따른 제출 ☐ 해외 거래처 요구 또는 수출을 위한 제출 ☐ 국내·외 법령·규제 또는 인증 대응 ☐ 공공기관·인증기관 제출 ☐ 규제·인증 대응을 위한 사전 검증 또는 내부 품질 관리 목적 ☐ 기타(구체적 사유 기재 : ) 시험성적서 번호 — 시험성적서 일자 — 시료명 — 분석기관 — 비용(VAT 제외) 1 2 3 4 5 □ 제출 서류 지원금 신청서 1부(서식) 사업자등록증 및 통장 사본 각 1부(법인 : 법인통장, 개인기업 : 대표 명의 통장) 국세 납세증명서 및 지방세 납세증명서 각 1부 — ※ 정부24 발급, 유효기간 확인 시험 신청서(견적서) 1부 시험성적서 1부 세금계산서 1부(카드 결제 시 카드매출전표 또는 영수증) 본인은 본 사업 공고 내용을 확인하였으며, 신청서 및 제출 서류의 허위 기재 또는 미제출로 인한 불이익을 감수할 것을 서약합니다. 또한 중복 수혜가 확인될 경우 지원금 반환 및 관련 규정에 따른 조치에 이의가 없음을 확인하며, 「2026년도 유해물질 시험분석 수수료 지원 사업」을 신청합니다. 2026년 월 일 대표자 : (인) 재단법인 부천산업진흥원장 귀하