
<서식제1호><>< 임산부 친환경농산물지원 신청서>
<임산부 친환경농산물 지원 사업 신청서 개인정보 수집 및 조회·제공·이용동의서>
<임산부><이름><><주소><><연락처 (휴대폰)><><생년월일><><임신·출산><＊임신확인일:  ＊출산예정일:  ＊출산일: ><e-mail><>
<자녀><이름>< [  ] 미출생><생년월일><2025년   월   일 (출생신고일 :               )>
<꾸러미 사업 신청 내역><- 신청액: 30만원(국비지원 96,000원, 지방비지원 144,000원, 본인 부담액 60,000원)   ※ 세부금액은 지자체에 따라 달라질 수 있음 지원기간 : 사업자선정(고유번호발급) 이후 ‘26.12.15 까지 >
<개인정보 제공 등 동의사항><정보를 제공받는 기관><해당 읍·면·동, 시·군·구, 시·도 및 시·군·구에서 지정한 친환경농산물 공급업체, 지역 보건소, 한국농수산식품유통공사 본사업 만족도 등 설문조사 기관 ><정보의 수집‧이용 목적><임산부 친환경농산물 꾸러미 지원사업 대상자 확정 및 사업 추진 및 보조사업 성과분석 등을 위함><개인정보의 항목><주소, 전화번호, 이름, e-mail, 생년월일, 임신 및 출산일><개인정보 보유 및 이용기간><2026. 06. ∼ 2027. 12. < 보유기간 경과 시 파기 >><※ 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 임산부 친환경농산물 꾸러미 지원에 제한이 있을 수 있습니다. ※ 지역사회통합건강증진사업(영양플러스), 출산가정 영양꾸러미사업 지원 여부 확인을 위해 보건소에 조회를 요청할 수 있으며, 지원을 받고 있는 경우 본 사업 지원이 제한됩니다. ※ 농식품바우처사업(임산부) 지원 여부 확인을 위해 한국농수산식품유통공사에 조회를 요청할 수 있으며, 지원을 받고 있는 경우 본 사업 지원이 제한됩니다. ※ 사업자선정(고유번호발급) 후 30일 이내 통합몰 미가입 시, 사업자 선정(고유번호발급) 후 60일 이내 꾸러미 미주문 시 사업대상자 선정이 취소될 수 있습니다. >
<신청인은 위 내용이 사>