[별첨 제1호]

【 대전 우수과학기술인상 추천서 】

공적분야

① 연구개발(R&D) 성과

□

세부전공

(업적)

② 기술사업화 성과

□

후보자

성 명

한글

생년월일

년   월   일

한자

영문

연락처

주소

휴대전화

유선전화

이메일

소속

기관명

부서 / 학부(과) 포함 기재

직위/직급

주소

대표업적명

업적 내용을 대표할 수 있도록 한글 1줄 내외로 기재

공적요지

- 업적 내용을 개조식으로 압축하여 작성

- 일반인들도 업적 내용을 쉽게 이해할 수 있도록 작성

추천사유

- 추천 사유 간략하게 작성

위와 같이 2026년도 대전 우수과학기술인상 후보자를 추천합니다.

2026. . .
추천권자
소 속 명
직 위		성 명		(직인)

대전테크노파크 원장 귀하

1. 주요 인적 사항

학 력 사 항
기 간	학 교 명	전 공	학 위
2000. 00. ∼ 2000. 00.			학 사
2000. 00. ∼ 2000. 00.			석 사
2000. 00. ∼ 2000. 00.			박 사

주요 경력 (5개 이내)
기 간	기 관 명	소속부서/직위(직책)	담당업무
2000. 00. ∼ 2000. 00.
2000. 00. ∼ 2000. 00.
2000. 00. ∼ 2000. 00.
2000. 00. ∼ 2000. 00.
2000. 00. ∼ 2000. 00.

과거 포상 이력(5개 이내)
수여일자	수 상 명	수여기관
2000. 00. 00.
2000. 00. 00.
2000. 00. 00.
2000. 00. 00.
2000. 00. 00.
동일한 업적으로 정부포상에 수상한 실적이 없음을 확인함. 후보자 성명: (서명)

2. 주요 공적 내용 ※ 공적 분야에 따라 1) 혹은 2) 중 선택 작성

1) 연구개발(R&D) 성과 분야 주요 공적
[연구의 독창성 및 우수성 분야] ㅇ (제목) - (내용) - 연구 주제의 창의성·차별성 - 논문·특허 등 연구 성과의 과학·기술적 완성도 등의 내용으로 기재
[연구의 영향력 및 지속 가능성 분야] ㅇ (제목) - (내용) - 학문·기술 발전에 미친 파급 효과 - 향후 연구 발전 및 후속 성과 창출 가능성 등의 내용으로 기재
[사회적 기여도 분야] ㅇ (제목) - (내용) - 과학기술 발전 및 지역에 대한 기여도 등에 대한 내용으로 기재
	【작성 안내 (제출 시 삭제) 】 지원 부문의 심사기준에 맞추어, 평가위원이 각 평가항목에 해당하는 공적내용을 확인할 수 있도록 작성 개조식으로 공적의 핵심 요지를 알 수 있도록 제목과 해당 내용을 설명하는 방식으로 작성 전문용어를 지양하고 일반 국민(비전문가)이 이해할 수 있도록 쉽게 작성

대표 연구논문 목록(10개 이내)
1	학술지명	Physical Review X					발행연도 (권, 시작쪽수-끝쪽수)				2025(8, 0311-0312)
	논문명
	영향력지수 (IF)			14.4	역할 (저자)		□ 제1저자 □ 교신저자			참여자 수 (명)		5
2	학술지명		Physical Review X			발행연도 (권, 시작쪽수-끝쪽수)		2025(8, 0311-0312)
	논문명
	영향력지수 (IF)			14.4	역할 (저자)		□ 제1저자 □ 교신저자			참여자 수 (명)		5
3	학술지명		Physical Review X			발행연도 (권, 시작쪽수-끝쪽수)		2025(8, 0311-0312)
	논문명
	영향력지수 (IF)			14.4	역할 (저자)		□ 제1저자 □ 교신저자			참여자 수 (명)		5
4	학술지명		Physical Review X			발행연도 (권, 시작쪽수-끝쪽수)		2025(8, 0311-0312)
	논문명
	영향력지수 (IF)			14.4	역할 (저자)		□ 제1저자 □ 교신저자			참여자 수 (명)		5
5	학술지명		Physical Review X			발행연도 (권, 시작쪽수-끝쪽수)			2025(8, 0311-0312)
	논문명
	영향력지수 (IF)			14.4	역할 (저자)		□ 제1저자 □ 교신저자			참여자 수 (명)		5
6	학술지명		Physical Review X(예시)			발행연도 (권, 시작쪽수-끝쪽수)			2025(8, 0311-0312)
	논문명
	영향력지수 (IF)			14.4	역할 (저자)		□ 제1저자 □ 교신저자			참여자 수 (명)		5

【작성 안내 (제출 시 삭제) 】

□ 학술지명 : 약자는 Journal Citation Reports(JCR)에 준함

□ 저자 : 제1저자이자 교신저자인 경우 두가지 모두 체크

□ 영향력지수(Impact Factor) : Journal Citation Reports(JCR) 최근값 사용(JIF 2025)

□ 내용 작성 후 빈칸 삭제

【대표 연구논문 관련 증빙자료 안내(제출 시 삭제) 】

□ 14p. 내용 참조 후 증빙자료 제출

2) 기술사업화 성과 분야 주요 공적
[기술 성과 및 경쟁력 분야] ㅇ (제목) - (내용) - 사업화 기술의 차별성·완성도 - 기술이전·매출·사업 실적 등의 내용으로 기재
[시장성·확장성·지속 가능성 분야] ㅇ (제목) - (내용) - 기술 성과의 시장 경쟁력 및 성장 가능성 - 기술·사업의 지속가능성 등의 내용으로 기재
[사회적 기여도 분야] ㅇ (제목) - (내용) - 기술 성과의 지역 산업 활성화 기여도 등에 대한 내용으로 기재
	【작성 안내 (제출 시 삭제) 】 지원 부문의 심사기준에 맞추어, 평가위원이 각 평가항목에 해당하는 공적내용을 확인할 수 있도록 작성 개조식으로 공적의 핵심 요지를 알 수 있도록 제목과 해당 내용을 설명하는 방식으로 작성 전문용어를 지양하고 일반 국민(비전문가)이 이해할 수 있도록 쉽게 작성

기술사업화 성과 목록(10개 이내)
NO	기술개요	사업화 내용								주요성과
1	기술명	사업화 형태(중복체크 가능)								주요성과(정략적 성과)
		기술이전	□	창업	□	제품화	□	기타	□
	기술내용(간략하게)	사업화 내용
2	기술명	사업화 형태(중복체크 가능)								주요성과(정략적 성과)
		기술이전	□	창업	□	제품화	□	기타	□
	기술내용(간략하게)	사업화 내용
3	기술명	사업화 형태(중복체크 가능)								주요성과(정략적 성과)
		기술이전	□	창업	□	제품화	□	기타	□
	기술내용(간략하게)	사업화 내용
4	기술명	사업화 형태(중복체크 가능)								주요성과(정략적 성과)
		기술이전	□	창업	□	제품화	□	기타	□
	기술내용(간략하게)	사업화 내용
5 (예시)	AI 기반 스마트 공정 이상탐지 기술	사업화 형태(중복체크 가능)								특허 등록 2건, 기술이전 3건, 매출 총 5억원
		기술이전	■	창업	□	제품화	■	기타	□
	제조 공정 데이터를 실시간 분석하여 이상 징후를 사전에 탐지하는 인공지능 기반 솔루션	중소 제조기업 3개사에 기술이전 및 솔루션 공급

【작성 안내 (제출 시 삭제) 】

□ 기술개요 : 기술명과 내용 간락하게 기재

□ 사업화 형태 : 중복체크 가능

□ 주요성과 : (예시)의 정량적인 성과로 작성 기재

□ 내용 작성 후 빈칸 삭제

【기술사업화 성과 관련 증빙자료 안내(제출 시 삭제) 】

□ 14p. 내용 참조 후 증빙자료 제출

3. 기타 공적 내용 ※ 선택사항

저서 목록
NO	저서명	발행처	발행년도	비고 (번역,집필)
1
2

특허 목록
NO	구분 (국내‧외)	특허명	등록번호	등록년도	등록처
1
2

※ 기재되지 않은 추가 공적이 있는 경우, 기타 공적 양식을 참고 자유롭게 작성·제출

[별첨 제2호]

개인정보 제공 및 활용 동의서

본인은 대전테크노파크에 제출하는 대전 우수과학기술인상 관련 추천서에 대한 심사·평가에 있어 대전테크노파크가 본인의 학력, 경력, 연구업적 등에 관한 정보를 활용할 필요가 있다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해「개인정보보호법」 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 동법 제15조의 규정 등에 따라 대전테크노파크에 제공하는 데 동의합니다.

1. 개인정보의 수집 및 이용목적

대전테크노파크는 수상후보자의 개인정보를 다음의 목적을 위해서만 활용합니다.

1) 추천서 접수

2) 수상후보자 심사의 기초자료

3) 심사관련 정보안내

4) 정부 및 관련유관단체에 수상자 인적사항 통보

2. 수집항목

성명, 생년월일, 이메일, 소속기관 전화번호, 휴대전화 번호, 소속기관명 및   주소, 학력, 경력, 수상이력, 연구개발 업적 등

3. 보유 및 이용기간

개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체없이 파기합니다.

단, 다음의 정보에 대해서는 명시한 기간 동안 보존합니다.

1) 보존항목: 추천서

2) 보존기간: 5년(기간경과 즉시 파기)

4. 개인정보 수집 동의에 거부하실 수 있으나, 거부시에는 추천서 접수가
불가능합니다.

또한, 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 심사·평가에 필요한 다양한 자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

2026. . .
	후보자 성명:		(서명)

대전테크노파크 원장 귀하

[별첨 제3호]

연구윤리 확인에 관한 동의서

성 명
소 속		직위(급)

위 본인은 대전 우수과학기술인상 수상후보자로 추천됨을 수용하며, 추천 제한 사항에 해당되지 않음을 확인합니다. 이후에, 추천 내용 중 허위사실이 확인되거나 연구부정행위 등 사회적으로 지탄이 되는 행위를 한 사실, 또는 기타 결격사유가 확인되어 수상이 취소될 경우 이의를 제기하지 않을 것에 동의합니다.

2026.    .    .

	후보자 성명:		(서명)

대전테크노파크 원장 귀하

[별첨 제4호]

포상에 대한 동의서

(후보자용)

□ 포상 후보자

성 명
소 속		직 위(급)

위 본인은 대전광역시 포상 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

본인은 아래 신고의무사항 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 아래의 ‘신고의무사항’을 알면서도 미신고하여 포상이 수여된 경우 「상훈법」제8조 제1호의 ‘서훈 공적이 거짓으로 밝혀진 경우’에 해당하는 것으로 취소될 수 있음

■ 신고의무사항

○ 경찰·검찰의 조사(수사)를 받게된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게된 경우

○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

※ 「상훈법」제38조(자료제출 및 벌칙) ① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여 필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다. ②서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항에 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나 제1항에 따라 제출된 기록이나 서류를 공적심사 자료에 거짓으로 기재·입력한 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

2. 대전광역시 포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2026. . .
	후보자 성명:		(서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 정부포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 결정·취소 시 관보게재, 정부포상 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 공적조서 및 공심위 심사의결서는 준영구, 기관별 포상추천서 및 정부포상에 대한 동의서는 5년, 기타 정부포상 관련 증빙서류, 상훈 민원신청서는 1년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >