2026년 해양문화도시 기반의 에이지테크 실증거점 조성 사업 「AX 에이지테크 레퍼런스 업 프로젝트」 사업신청서

| 1. 제출서류 및 작성‧제출 요령 | | --- |

가. 제출서류 안내

[양식3] 개인정보 수집·이용·제공 동의서 [양식4] 신청자격 적정성 확인서

법인등기부등본 법인(사용)인감증명서

• 파일번호 — 제출 파일명 — 서류명 — 제출여부
• 1 — 사업신청서 및 소개서 — [양식1] 사업신청서 — √
• 제품/서비스 소개서 — ※자유 양식
• 2 — 확인서(3건) — [양식2] 기업 참여의사 확인서
• 3 — 기업-앵커랩 실증 확약서 — [양식5] 기업-앵커랩 실증 확약서
• 4 — 보안 준수 확약서 — [양식6] 실증 데이터 연동 및 개인정보 보안 준수 확약서
• 5 — 법인 서류(3건) — 사업자등록증 — 공고일 기준 3개월 이내 발급분 * 제출일 기준 변동사항 없어야 함.

※ 모든 제출서류는 위 제출 파일명에 맞춰 정리 후 1개 폴더로 압축하여 제출

※ [양식] 서류 중 기업(대표자) 날인란에는 법인(사용)인감 날인 필수

※ [별첨] 서류는 공고시작일 이후 발급하였으며 유효기간이 만료되지 않은 서류

※ 서류 누락 시 보완 요청 예정

※ 평가 후 최종 선정된 기업은 본 제출서류 외 협약서류 별도 안내 및 제출 요청 예정

나. 접수기간

※ 추가 1차 접수기간 이후 접수된 신청서는 추가 2차 접수분으로 처리함(접수처 이메일 수신시간 기준)

1) (추가 1차) 2026. 6. 17.(수) ~ 7. 12.(일), 26일간

2) (추가 2차) 2026. 7. 13.(월) ~ 8. 31.(월), 50일간

3) (추가 3차) 2026. 9. 1.(화) ~ 10. 18.(일), 48일간

다. 신청방법: 신청서 및 제출서류 이메일 접수

1) 접수처: age@bipa.kr

2) 제출파일명: [기업명] 트랙4. AX에이지테크 레퍼런스-업 프로젝트

사업신청서 및 소개서 [양식1] 사업신청서

제품‧서비스명 제품‧서비스 개요

② 실증 데이터 7종 제공

대표자명

홈페이지 주소 사업자등록번호

• 2026년 해양문화도시 기반의 에이지테크 실증거점 조성 사업 - 「AX 에이지테크 레퍼런스-업 프로젝트」 사업신청서
• 트랙명 — AX 실증확산 프로젝트
• 희망 전시 앵커랩 — HAHA센터 동구점  / HAHA센터 기장점  / 우리동네ESG센터 북구점  *중복체크 가능
• 사업수행기간 — 협약체결시 ~ 2027. 12. 31.
• 추진목표 — ① 앵커랩 1개소 1종 이상 제품‧서비스 전시‧유지관리
• 기업 — 기업명
• 주소 — 주소 (우편번호)
• 총괄책임자 — 성명 — 주민등록번호 (과학기술인등록번호) — 000000 - 0****** (0000 0000)
• 소속부서/직위 — 전화/Fax
• E-mail — 휴대전화
• 본 기업은 「AX 실증확산 프로젝트」 과제 참여를 위하여 사업신청서 및 제반서류를 다음과 같이 제출합니다. 제출한 서류에 기재된 내용 및 첨부서류가 사실과 일치함을 확인하며, 사실과 다를 경우 선정취소 등의 어떠한 불이익 및 조치도 감수할 것을 확약합니다. 2026년 월 일
• 기업:
• / (인)
• / ---
• / 총괄책임자:
• / (인)
• (재)부산정보산업진흥원장 귀하

1. 사업신청서 및 소개서 제품/서비스 소개서

확인서(3건) [양식2] 기업 참여의사 확인서

기업 참여의사 확인서

제품‧서비스명 기업명

• 사업명 — 사업명 — 2026년 해양문화도시 기반의 에이지테크 실증거점 조성 사업
• 내역사업명 — AX 에이지테크 레퍼런스-업 프로젝트
• 트랙명 — AX 실증확산 프로젝트
• 총괄책임자 — (인)
• 위의 과제 수행을 위하여 제출한 사업신청서의 내용에 동의하고, 평가를 거쳐 공급기업으로 선정될 시 관련 법령 및 규정 등 제반사항을 준수하며 동 사업에 적극 참여할 것을 확약합니다. 2026년 월 일
• (기업명)
• (대표자)
• (인)
• / ---
• (재)부산정보산업진흥원장 귀하

2. 확인서(3건) [양식3] 개인정보 수집‧이용‧제공 동의서

| 개인정보 수집·이용·제공 동의서 | | --- |

| ㅇ 본 사업신청서에 기재된 인원은 모두 동의서를 제출하셔야 합니다. ㅇ 개인정보수집 동의에 반드시 날인 또는 서명하셔야 합니다. | | --- |

(재)부산정보산업진흥원은 참여인력의 개인정보를 중요시하며, 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제22조 및 제24조에 따라 아래와 같이 동의를 얻고자 합니다.

아래 사항에 대해 충분히 읽어 보신 후, 동의 여부를 체크ㆍ서명하여 주시기 바랍니다.

| 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의 | | --- | |  개인정보 수집ㆍ이용 목적 / ✓ 과제 선정을 위한 평가‧심의, 과제 수행관리 - 참여인력 규모, 과제 투입 인력의 적정성 판단(경력, 전공, 실적 등), 총괄책임자/실무자 등 담당자 및 연락처 확인 / / --- /  수집하는 개인정보 항목 / ✓ 개인 성명, 생년월일, 근무기간, 주소, 전화번호 등에 대한 인적사항 / / --- /  개인정보 보유ㆍ이용 기간 : 동의서가 작성된 시점부터 상기 개인정보 수집·이용 목적이 종료되는 시점까지 / ※ 유의 사항 : 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 해당 수집 항목은 본 과제 수행에 반드시 필요한 사항으로 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 과제 참여 등에 제한을 받으실 수 있습니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 / / --- / |

총괄책임자 참여인력

• 소속 — 구분 — 성명 — 개인정보 이용 동의 — 자필서명
• 동의 — 미동의

상기 참여자 전원은 "개인정보 수집 및 이용", "고유식별정보 처리", "개인정보의 제3자 제공" 내용을 읽고 명확히 이해하였으며 이에 동의합니다.

2026년 월 일

(기업명) ○ ○ ○	(대표자) ○ ○ ○	(인)

2. 확인서(3건) [양식4] 신청자격 적정성 확인서

과제 신청을 위해 신청자격 제한여부 점검 후, 해당란에 표시()하여 주십시오.

신청자격 적정성 확인서

제품‧서비스명

접수마감일 기준 본 과제에 참여하는 기업의 경우 아래의 어느 하나에 해당되는가? (단, 비영리기관 및 공기업/공사는 비적용) □ 채무불이행 및 부실위험 여부 ◦ 기업의 경우 부도 상태인가? ◦ 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받았는가? (단, 회생인가 받은 기업, 중소기업진흥공단 등으로부터 재창업자금을 지원받은 기업과 중소기업 건강관리시스템 기업구조 개선진단을 통한 정상화 의결 기업은 예외나, 이에 해당 될 시 증빙서류 제출 필수) ◦ 민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보 집중기관에 채무불이행자로 등록되었는가? ◦ 파산, 회생절차, 개인회생절차의 개시 신청이 이루어졌는가? (단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외로 함) ◦ 기업의 경우 직전년도 결산 기준 자본전액잠식 상태인가? ◦ 외부감사 기업의 경우 최근년도 결산 감사의견이 ‘의견거절’ 또는 ‘부적정’인가? ◦ 기타 지원사업의 특성상 관리기관의 장이 사업 참여 제한 사유를 명시하여 공고한 사항에 해당되는가?

• 내역사업명 — AX 에이지테크 레퍼런스-업 프로젝트
• 트랙명 — AX 실증확산 프로젝트
• 기업(기관)명 — 총괄책임자명
• 검토 내용 — 해당 여부
• 해당 — 비해당
• 위 내용이 사실임을 확약하며, 만약 사실이 아닐 경우, 선정취소, 협약 해약 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다. 2026년 월 일
• 기업명
• / 대표자
• / (직인)
• / ---
• (재)부산정보산업진흥원장 귀하

3. 기업-앵커랩 실증 확약서 [양식5] 기업-앵커랩 실증 확약서

기업-앵커랩 실증 확약서
내역사업명	AX 에이지테크 레퍼런스-업 프로젝트
트랙명	AX 실증확산 프로젝트
기업명
제품‧서비스명
총괄책임자명
본 기업이 평가를 거쳐 지원 대상으로 선정될 시, 자사 제품‧서비스를 진흥원이 추후 지정하는 에이지테크 앵커랩 내에 이송‧설치‧전시 및 유지보수하고, 사업수행기간(~2027. 12.)까지 유지하여 원활한 전시‧체험에 적극 협조할 것을 확약합니다. 2026년 월 일 기업명: (인) (재)부산정보산업진흥원장 귀하

4. 보안준수 확약서 [양식6] 실증 데이터 연동 및 개인정보 보안 준수 확약서

실증 데이터 연동 및 개인정보 보안 준수 확약서 본인(이하 ‘공급기업’)은 부산정보산업진흥원의 ‘AX 실증확산 프로젝트’의 공급기업으로 선정될 경우, 과기정통부, 부산광역시, 정보통신산업진흥원 및 부산정보산업진흥원의 정책 및 사업 관련 규정을 준수하며, 특히 플랫폼 연동 및 데이터 보안과 관련하여 아래 사항을 성실히 이행할 것을 확약합니다.

가. 데이터 표준 인터페이스(API) 준수 의무 - 공급기업은 플랫폼 운영사가 제시하는 ‘에이지테크 데이터 연동 표준 가이드라인(JSON API)’을 전적으로 수용하며, 자사 디바이스의 데이터를 해당 규격에 맞춰 송출하는 연동 모듈(Agent)을 자사 부담으로 개발 및 구축한다.

• 공급기업의 기술적 사유로 인한 연동 지연 및 실증 데이터 누락 발생 시, 주관기관의 사업 중단 조치에 대해 어떠한 이의도 제기하지 않는다.

나. 개인정보 비식별화 및 보안 관리 책임 - 공급기업은 실증 참여자의 실명, 연락처 등 민감 정보를 플랫폼으로 무단 전송하지 않으며, 반드시 앵커랩 내부망(보안구역) 내에서 ‘사용자 고유 식별코드 매핑 테이블’을 거쳐 비식별 처리(가명처리) 후 전송한다.

• 본 확약 사항 미준수로 인한 개인정보 유출 사고 발생 시, 모든 민·형사상 책임 및 사고 수습 비용은 공급기업이 전적으로 부담한다.

다.

데이터 가동률 보장 및 무상 유지보수(SLA) - 공급기업은 실증 데이터의 영속성 확보를 위해 사업 기간 내(5년) 장비 및 데이터 송출 소프트웨어에 대한 무상 유지보수를 보장한다.

• 기기 고장 또는 네트워크 오류 인지 시 24시간 이내 복구 착수를 원칙으로 하며, 데이터 가동률이 현저히 저조할 경우 향후 유관 정부‧지자체 사업 참여 제한 등 불이익을 감수한다.

라. 데이터 공동 활용 및 권리 위임 - 공급기업은 실증 과정에서 생성된 비식별 데이터를 부산시의 공공 목적 분석(Big-데이터웨이브 연계 등) 및 에이지테크 산업 생태계 활성화를 위한 공동 활용에 제공하는 것에 동의한다.

2026년 월 일 기업명 : (인) 대표자 : (인)

5. 법인 서류(3건) 사업자등록증 ※공고일 기준 3개월 이내 발급분

5. 법인 서류(3건) 법인등기부등본 ※공고일 기준 3개월 이내 발급분

5. 법인 서류(3건) 법인(사용)인감증명서 ※공고일 기준 3개월 이내 발급분