[경기] 안산시 2026년 청년큐브 1:1 창업멘토링 지원 참여기업 모집 공고(청년창업인큐베이팅사업)

유의사항 (삭제 후 제출) ○ 신청서 작성요령 1. 사업계획서는 주어진 항목 예시를 참고하여 자유롭게 작성 2. 항목별 설명 안내(파란색 안내 문구)는 모두 삭제하여 제출 3. 양식의 목차, 표는 변경 또는 삭제 불가(행추가는 가능, 해당사항이 없는 경우 공란으로 유지)하며, 필요 시 사진(이미지) 또는 표 추가 가능 ○ 유의사항 1. 제출 서식(글꼴·장평·줄 간격) 변경할 수 없음 2. 제출 파일명 작성 요령(총 파일용량은 30MByte 이내로 준수) - 신청서 및 사업계획서 파일 제목은 ‘신청서_기업명’으로 작성 - 서명이 필요한 서류(신청서, 개인정보동의서, 확약서 등)는 서명 이미지를 삽입 또는 서명 날인 후 스캔 등 반드시 서명하여 제출 - 제출서류는 각 파일명을 아래 예시와 같이 변경하여 반드시 1개의 압축파일로 제출 - 압축파일은 파일명을 (창업멘토링_기업명)으로 변경하여 제출 ① 신청서 및 동의서_기업명 ② 국세 납세증명서_기업명 ③ 지방세 납세증명서_기업명 ④ 신분증 사본_기업명 ⑤ 사업자등록증_기업명 ⑥ 법인등기부등본_회사명 3. 그 외 유의사항은 공고문 참조

[서식 제1호] 멘토링 신청서

| 안산시 청년창업인큐베이팅사업 안산시 청년큐브 1:1 창업멘토링 지원사업 신청서 | | --- |

□ 일반현황

사업 아이템

본 기업은 상기와 같이 「2026년 청년큐브 1:1 창업 멘토링 지원사업」 신청서를 제출하며, 신청서 상의 기재내용이 사실임을 확인하고 사실이 아닐 경우 선정취소 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다. 2026년 월 일 신청기업 : 대 표 자 : (인) (재)경기테크노파크원장 귀하

• 기업명 — ㈜○○○○ — 사업자구분 — 개인사업자/법인사업자
• 개업연월일 — OOOO-OO-OO — 사업자등록번호 — OOO-OO-OOOOO
• 회사성립연월일 (법인등기부등본상) — OOOO-OO-OO — 법인등록번호 — OOOOOO-OOOOOO
• 사업장소재지(본사) — 경기도 안산시 OOOOOO
• 대표자명 — 홍길동 — 생년월일 — 0000-00-00 — 성별 — 남 / 여
• 휴대전화번호 — 010-0000-0000 — 이메일
• 주요 성과 — 구분 — 2024년 — 2025년 — 2026년(예상)
• 매출액 — 원 — 원 — 원
• 수출액 — 원 — 원 — 원
• 종업원수 — 명 — 명 — 명
• 특허(누적) — 건 — 건 — 건
• 인증(누적) — 건 — 건 — 건
• 지재권(누적) — 건 — 건 — 건
• 투자유치 — 건 — 건 — 건
• 원 — 원 — 원
• 희망 멘토 — 순위 — 희망기업/기관 — 1. 선배기업(중소기업): 창업/성장 노하우, 사업다각화 방안 등 2. 컨설팅기관: 비즈니스 모델과 아이템 발굴, 브랜드 기획 등 3. VC, 투자기관: 외부 투자유치 방안 등 4. 정부기관, 대학교: 정부 사업 등 정부 지원방안 5. 마케팅기업, 전문가: 창업 초기 마케팅 방안 6. 유통/무역기업 : 해외시장 진출, 무역 관련 상담 등 7. 법무사, 세무사 : 창업 관련 법률, 세무, 회계 8. 창업보육기관: BI 졸업 후 창업기업 성장 지원 방안 등 9. 기타
• 1순위 — ex : 선배기업
• 2순위 — ex : 투자기관
• 3순위 OR 기타 — ex : 구체적인 희망인력 있을 시
• 멘토링 주요 희망내용
• / 컨설팅 희망 분야 및 내용을 중심으로 간략히 기재
• / ---
• □ 사업계획서 컨설팅 : 정부지원자금 유치를 위한 사업계획서 작성법 및 세부내용 컨설팅 희망

□ 창업아이템(제품 및 서비스) 개요

창업아이템 소 개	/ ※ 핵심기능, 소비자층, 사용처 등 주요 내용을 중심으로 간략히 기재 / / --- / □ ◦ -
창업아이템 차별성	/ ※ 창업아이템의 현재 개발단계를 포함하여 기재 예) 아이디어, 시제품 제작 중, 프로토타입 개발 완료, 제품 등 / / --- / □ ◦ -
목표시장 및 판매전략	/ ※ 국내외 목표시장, 판매 전략 등을 간략히 기재 / / --- / □ ◦ -
컨설팅 활용계획	/ ※ 과제 활용 계획을 구체적으로 기재, 지원 후 매출 예상성과 등 기대효과 기재 / / --- / □ ◦ -
관련사진	(이미지)	(이미지)
< 제품설명 >	< 제품설명 >

[서식 제2호] 개인/기업 정보 수집ㆍ이용ㆍ제공ㆍ조회 동의서

개인/기업 정보 수집‧이용‧제공‧조회 동의서

1. 개인/기업 정보의 수집․이용에 관한 사항
수집․이용 목적	청년창업인큐베이팅 사업 신청, 상담, 심사·평가, 연계지원, 성과조사 등
수집․이용할 항목	개인(대표자,실무담당자) 식별정보(성명, 생년월일, 성별 등 고유식별정보, 전화번호, 전자우편주소, 개인전화번호 등), 기업식별정보(상호, 법인등록번호, 사업자등록번호, 본점․영업소․공장 등의 소재지, 설립연월일, 연락처, 주소, 전자우편주소, 전화번호 등), 기업 신용능력정보(기업현황, 대표자 및 경영진 현황, 과세 및 납세 정보, 매출현황, 영업이익, 수출액. 재무상황, 자본금 등), 국세 등 체납 정보, 정부 지원사업 참여 이력(참여기간, 지원금액, 지원내용, 사업화 성과 등), 기타 기업 제반 사항(주생산품, 업종, KSIC 분류코드 등)
보유·이용 기간	동의일로부터 3년까지, 단 기업 및 개인정보의 확인, 통계관리, 민원처리, 법령상의 이행상황 등을 위하여 보유 및 이용기간 연장 가능
동의를 거부할 권리 및 거부할 경우 불이익	본인은 동의를 거부할 수 있으나, 동의하지 않으실 경우 청년창업인큐베이팅 사업과 관련한 상담 및 신청, 지원이 불가능합니다.
개인/기업 정보 수집·이용 동의 여부	본인은 위와 같이 본인의 개인/기업 정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)

2. 개인/기업(신용)정보의 제3자 제공에 관한 사항
제공 대상기관	중앙부처, 지방자치단체, 그 밖의 대통령령으로 정하는 공공단체 및 중소기업 지원기관 단체 (중소벤처기업부, 한국산업기술진흥원, 중소기업기술정보진흥원, 중소벤처기업진흥공단, 창업진흥원 등)
제공 목적	중앙부처 및 지자체 중소기업지원사업 안내, 중소벤처기업부 및 유관기관의 지원 사업간 연계지원, 사업 통계관리, 사업 간 지원 중복여부 검토, 민원처리, 기타 사업 운영 시 활용 필요사항 등
제공 정보의 항목	개인(대표자,실무담당자) 식별정보(성명, 생년월일, 성별 등 고유식별정보, 전화번호, 전자우편주소, 개인전화번호 등), 기업식별정보(상호, 법인등록번호, 사업자등록번호, 본점․영업소․공장 등의 소재지, 설립연월일, 연락처, 주소, 전자우편주소, 전화번호 등), 기업 신용능력정보(기업현황, 대표자 및 경영진 현황, 과세 및 납세 정보, 매출현황, 영업이익, 수출액. 재무상황, 자본금 등), 국세 등 체납 정보, 정부 지원사업 참여 이력(참여기간, 지원금액, 지원내용, 사업화 성과 등), 기타 기업 제반 사항(주생산품, 업종, KSIC 분류코드 등)
제공받는 기관의 정보 보유·이용 기간	동의일로부터 3년까지, 단 기업 및 개인정보의 확인, 통계관리, 민원처리, 법령상의 이행상황 등을 위하여 보유 및 이용기간 연장 가능
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우 불이익	본인은 동의를 거부할 수 있으나, 동의를 거부한 경우에는 청년창업인큐베이팅 사업과 관련한 상담 및 신청, 지원이 불가능하며 중소벤처기업부 및 유관기관의 연계지원 정보 미제공 등의 불이익이 발생할 수 있습니다.
제공 동의여부	경기테크노파크가 본인을 대리하여 중앙부처 및 지자체, 유관기관에 제공하는 것과, 제공된 정보를 안산시가 제공 대상기관에 제공하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)

2026년 월 일

• 기업체명 — 신청인 — (인)
• 사업자등록번호 — * 예비창업자의 경우 생년월일

(재)경기테크노파크원장 귀하