2026년 지스타 경북의 저력 딥테크 부스터 프로그램 참여기업 모집 공고

[붙임 1] 참여 신청서

| 『2026년 지스타 경북의 저력 딥테크 부스터 프로그램』 참여 신청서 | | --- |

사업자등록번호 법인등록번호 홈페이지

아이템명

매출액(백만원) 영업이익(백만원) 상시종업원수

00.00.~00.00.

대표 동 신청서 상 기재된 내용은 사실과 다름이 없으며 허위사실이 있을 경우 향후 선정 취소 등의 조치가 있더라도 이에 이의가 없음을 확인합니다. 2026년 월 일 기 업 명 : 대표자 직인 (재)경북창조경제혁신센터 대표이사 귀하

• 신 청 자 — 대 표 자 — 성명 — 실 무 자 — 성명
• 생년월일 — yyyy-mm-dd — 직위
• 연락처 — (사무실) — 연락처 — (사무실)
• (휴대폰) — (휴대폰)
• 이메일 — 이메일
• 기 업 현 황 — 기 업 명 — 기업로고 — (고화질 필수)
• 설 립 일 — yyyy-mm-dd
• 주 소 — 우( )
• 이전 희망 지자체 (해당 시) — □ 포항시 — □ 구미시 — □ 경산시 — □ 경주시 — □ 칠곡군
• 사업분야 — □ AI/빅데이터(우대) — □ 바이오/헬스(우대) — □ 친환경/에너지(우대) — □ 로봇(우대)
• □ 시스템반도체 — □ 미래모빌리티 — □ 사이버보안·네트워크 — □ 우주·항공·해양
• □ 차세대원전 — □ 양자기술 — □ 기타( )
• 구 분 — 2024년 — 2025년 — 2026년(예상)
• 투 자 유 치 현 황 — 현재투자유치단계 — □ SEED — □ Pre A — □ 시리즈A 이상 — □ 기타 :
• 투자유치희망금액 — (억원) — 기투자 유치 금액(누계) — (억원)
• 기투자 유치 현황 (해당기업)
• / 연번
• 투자일자
• 투자기관(조합명)
• 투자금액 (단위:억원)
• 종류 주식
• *기업가치 (단위:억원)
• / ---
• / 1
• 2020.00.00
• 00AC(000펀드)
• 5
• RCPS
• 50
• / 2
• 2021.00.00
• 벤처스(ABC1호 청년창업펀드)
• 10
• RCPS
• 100
• / 3
• /
• /
• /
• 합 계
• 15
• *기업가치: Post 밸류
• /
• /
• 지 원 사 업 — 정부지원사업 지원현황 — 협약기간(년/월) — 사업명 — 지원금액(백만원) — 지원기관
• 인 력 구 성 — 핵심 임직원 역량 (대표자 포함) — 직책 — 성명 — 관련 학력/경력 — 주요 담당 업무

[붙임 2] 개인정보 수집 및 이용 동의서

개인정보 수집 및 이용 동의서

1. 수집 및 이용하는 개인정보의 항목

업체(또는 개인) 현황 및 지원신청내용	회사명, 사업자번호, 대표자/실무자(성명, 생년월일, 전화번호, 휴대폰번호, 이메일), 법인번호, 사업자등록번호, 주소 등 기본적인 개인정보 및 업체 정보 기재사항
지원신청서에 기재된 정보 및 첨부서류에 제공한 정보	특허, 기타 각종 증빙서류 등 지원사업을 목적으로 한 보유 기술정보

2. 개인정보의 수집 및 이용목적

(1) 2026년 지스타 경북의 저력 딥테크 부스터 프로그램 선발 및 지원 관리 : 접수/심사/선정/지원

(2) 사업 지원기업 성과 관리 : 성과추적, 사후설문, 자료제출, 변경사항 관리 등

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

개인정보는 위 이용목적을 위하여 제공된 날로부터 동의 철회 시(최대5년)까지 보유되며, 제공된 개인정보 이용을 거부하고자 할 경우 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

| 본인은 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다 ― 동의함□ 동의안함□ | | --- |

개인정보 제공 동의서

1. 개인정보의 제공

2026년 지스타 경북의 저력 딥테크 부스터 프로그램 관련 업무 유관 행정기관․기타기관 한하여 제공․이용

2. 개인정보를 제공받는 자

행정기관	중소벤처기업부, 경상북도, 포항시, 구미시, 경주시, 경산시, 칠곡군, 창업진흥원 등
기타기관	기술연계사업과 관련하여 필요에 의한 전문기관 및 전문가 등

3. 제공정보

업체(또는 개인) 현황 및 지원신청내용	회사명, 사업자번호, 대표자/실무자(성명, 생년월일, 전화번호, 휴대폰번호, 이메일), 법인번호, 사업자등록번호, 주소 등 기본적인 개인정보 및 업체 정보 기재사항
지원신청서에 기재된 정보 및 첨부서류에 제공한 정보	특허, 기타 각종 증빙서류 등 지원사업을 목적으로 한 보유 기술정보

4. 개인정보의 보유 및 이용기간

개인정보는 위 이용목적을 위하여 제공된 날로부터 동의 철회 시(최대5년) 까지 보유되며, 제공된 개인정보 이용을 거부하고자 할 경우 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

| 본인은 상기 개인정보 제공에 동의함 ― 동의함□ 동의안함□ | | --- |

사후관리 관련 의무사항 이행 동의서

1. 사후관리 정보의 제공

지원 관련 실태 파악(매출현황, 고용현황, 투자유치 현황 등) 조사

2. 사후관리 의무사항 성실이행

사후 성과파악을 위한 설문 조사, 지원성과 파악을 위한 제품/서비스 개발 현황, 재무제표 제출, 기타 관련한 자료 요청 시 성실 이행

| 본인은 상기 의무사항 성실이행을 동의함 ― 동의함□ 동의안함□ | | --- |

2026년 지스타 경북의 저력 딥테크 프로그램 사업과 관련하여 개인정보 취급 방침에 동의하고 지원업체의 의무와 책임 및 이용 등에 관한 사항을 준수할 것을 약속합니다.

2026년 월 일

신청자		(인)

(재)경북창조경제혁신센터 대표이사 귀하